Превенція суїцидів: заходи для запобігання самогубствам
Ми публікуємо цей матеріал як статтю на базі презентації семінару "Превенція суїцидів" нашого тренера Тімо Пурйо, PhD, засновника і головного тренера Інституту Віктора Франкла у Фінляндії, акредитованого логотерапевта з досвідом роботи у виправних колоніях для молоді, куратора української спільноти логотерапії.
Як фахівець, що надає допомогу, ви не можете уникнути зіткнення з суїцидальними настроями. Суїцидальні настрої в різних формах є відносно поширеними серед усього населення, а особливо серед тих, хто звертається за допомогою з приводів, пов’язаних із психічним здоров’ям.
Рівень самогубств є відносно найвищим серед молодих та літніх людей. Для молоді найважливішим окремим фактором є булінг. На людей похилого віку впливає втрата роботи, партнера або соціальних контактів, а також пов’язані з цим відчуття самотності, неповноцінності та безглуздості життя; крім того, на них впливають порушення життєдіяльності, хвороби та те, що смерть наближається з кожним днем.
Від суїцидальних думок до самогубства — довгий шлях, і на цьому шляху є можливості вплинути на ситуацію. Більшість людей, які замислюються про самогубство, ніколи не роблять спроби самогубства, а більшість тих, хто робить такі спроби, не помирають від самогубств. Найважливішим окремим фактором ризику, що передбачає смерть від самогубства, є попередня спроба самогубства. Приблизно 5–15 % осіб, які потрапили до медичних закладів через спробу самогубства, зрештою помирають від самогубства. Після спроби самогубства ризик самогубства є найвищим на початку лікування та в перехідні моменти. З іншого боку, приблизно половина тих, хто помирає від самогубства, (наскільки нам відомо) ніколи раніше не робили спроб самогубства.
Надія завжди є, а впевненості — ніколи.
Суїцидальність — це мінливий стан, а не постійний. Більшість тих, хто думає про самогубство, ніколи не роблять спроб самогубства. Більшість тих, хто робить спроби самогубства, не помирають від самогубства і навіть не роблять повторних спроб. Навіть людина, яка дуже довго або дуже сильно страждала від суїцидальних нахилів, може одужати й жити повноцінним життям. Ми ніколи не можемо заздалегідь знати, до чого врешті-решт призведе ситуація цієї людини.
Коли немає впевненості
Зіткнення з саморуйнівними тенденціями легко викликає складні емоції навіть у нас, професіоналів, наприклад:
Невизначеність, тривога, занепокоєння, страх, жах
Смуток, відчай, безнадія
Почуття власної неадекватності, безпорадність, провина, сором
Наша людська нездатність терпіти невизначеність, пов’язану із суїцидальністю, легко призводить до таких моделей поведінки, які не сприяють виходу клієнта із суїцидального стану:
Уникнення
Надмірна обережність
Спроби контролювати ситуацію
Цинізм, грубість
Клієнтам найбільше допоможе спокійна поведінка та відкрите ставлення. А також такі основоположні якості, як повага, любов та пошана: визнання, висока оцінка.
Давайте разом подивимося правді в очі: зрозуміло, що коли на кону стоїть багато, нам завжди хочеться знати, як вчинити правильно. Проте невпевненість, вагання та помилки — це частина людської природи, від якої ми не можемо позбутися навіть на роботі.
Коли немає впевненості, то терпиме ставлення до власної людської недосконалості — любляче, прощаюче та милосердне ставлення до себе — відкриває багато можливостей, таких як:
Жвавість та щирість у спілкуванні
Співпраці
Відкритості до постійного навчання чомусь новому
Довіри до колег
Парадокс «оцінки ризику самогубства»
Прогнозувати самогубства та спроби самогубства на індивідуальному рівні неможливо за допомогою будь-яких наявних засобів. Проте намагаючись зрозуміти схильність людини до самогубства та фактори, що на неї впливають — причини або «першопричини» цієї схильності — ми можемо запобігати самогубствам, навіть якщо не можемо їх передбачити.
«Оцінка» суїцидальності — це, у кращому разі, спільна менталізація суїцидальності. Саморуйнування можна розуміти як спробу втекти від нестерпної ситуації — але від чого саме, у випадку цієї людини? Від фахівців часто вимагають твердої переконаності в тому, що суїцидальність дійсно має «розум», який можна спробувати зрозуміти.
Співпраця є необхідною умовою успішного проведення оцінки
Оцінка суїцидальності (майже) повністю ґрунтується на співпраці: як правило, ми знаємо лише те, що людина готова нам розповісти або показати. Партонен та ін. (2022): Кожна друга людина, яка вчиняє самогубство, звертається до медичних закладів протягом тижня перед смертю, а кожна п’ята — у день смерті.
Необхідні умови для співпраці:
1. Поважне ставлення (наприклад, повага до людської гідності клієнта, безумовна віра в його потенціал тощо)
2. Сміливість запитувати та вислуховувати інформацію про суїцидальність
Слова людини, яка думала про самогубство:
Чесно кажучи, я тоді справді думав, що зроблю це. Але я б не збрехав, якби та психологиня запитала. Я справді був трохи здивований, що вона не запитала.
Тож не варто боятися запитувати про самогубство: це не збільшує ймовірність самогубства, а навпаки — зменшує її.
Питання полягає в тому, чи можна висловитися. Тому ми можемо поставити такі діагностичні питання:
«Чи можу я запитати, чи були у вас суїцидальні думки?»
«Чи могли б ви розповісти про них детальніше?»
«Чи переростали ці думки коли-небудь у конкретні плани або дії?»
«Чи робили ви коли-небудь спробу самогубства?»
«Якщо ви ніколи не робили спроби, чи траплялися у вас ситуації, коли ви були близькі до самогубства?»
Також поцікавтеся, які є ресурси:
«Що завадило/перервало цю спробу/що заважало вам реалізувати свій план?»
«Чи бувають моменти, коли суїцидальні думки вас не турбують? Розкажіть мені про них, будь ласка.»
«Чи є щось, що, на вашу думку, полегшує страждання або приносить вам полегшення?»
«Які причини спонукають вас дбати про свою безпеку?»
Однак переконайтеся, що ви спочатку відкрито сприйняли та прийняли це горе й ці страждання.
Триступенева теорія самогубства
Триступенева теорія самогубства
Погляди на постановку запитань та співпрацю
Ви можете висловити це м’яко, посилаючись на те, що було сказано раніше: «Тепер, коли ти розповів(ла) мені, як тобі іноді було важко, мені цікаво: чи траплялися такі складні моменти, коли тобі спадали на думку думки про те, щоб якось нашкодити собі?». Це запитання також можна пов’язати із загальною психологічною освітою: «Іноді депресія, тривога чи складні життєві ситуації можуть супроводжуватися бажанням померти, думками про самоушкодження або самогубство, і важливо вміти говорити й про це. Чи траплялося у вас щось подібне?».
Та закликати до спільної оцінки: «Я вдячний, що ви поділилися цією стороною своїх думок. Чи можна нам разом зупинитися, щоб оцінити ситуацію та спланувати, як найкраще діяти далі? Ви сказали, що ці думки у вас виникають вже протягом x часу… Чи вживали ви якихось заходів? Чи є у вас план, і як ви збираєтеся його реалізувати?». І додати: «Зараз я замислююся, чи безпечно нам продовжувати реалізовувати складений план, чи, може, варто його переглянути?».
Якщо клієнт у своїх відповідях видається стриманим або ухильним, поясніть мотиви свого запитання: «Я запитую, бо вірю, що терапія може вам допомогти, але для цього потрібен час, тобто ви маєте залишитися живим. Чи існує небезпека, що ви не залишитеся?»
Наративне інтерв’ю є інструментом як для оцінки, так і для терапії. Це допомагає як налагодити співпрацю, так і зрозуміти «психологію» самогубства.
«Чи не могли б ви своїми словами розповісти, як ви дійшли до спроби самогубства? Почніть з того моменту, з якого, на вашу думку, починається ця історія».
«Чи могли б ви розповісти мені, як самогубство стало для вас варіантом? Я дуже хотів би почути вашу історію».
«Чи могли б ви допомогти мені зрозуміти ланцюжок подій того дня (коли ви заподіяли собі шкоду/майже це зробили)?»
Коли уривки складаються в історію, часто з’являються надія та бажання діяти. Що сприяло загостренню ситуації саме того дня та в той момент? До чого призвело загострення ситуації — у короткостроковій та довгостроковій перспективі? Головне питання полягає в тому, які дії на кожному етапі ланцюга подій могли б скерувати події в більш безпечне русло.
Дві основні цілі в лікуванні суїцидальних нахилів
1. Забезпечення безпеки попри суїцидальні спонукання та подразники. Виявлення небезпечних місць, а також планування та відпрацювання дій для їх уникнення.
2. Зменшення страждань, тобто суїцидальних потягів. Виявлення факторів, що підсилюють суїцидальність, та вплив на деякі з них.
Основний принцип терапії: ніщо з того, що ми робимо, не гарантує, що клієнт буде в безпеці. Але якщо нам вдасться водночас донести до нього, що ми вважаємо клієнта гідним допомоги і бажаємо йому найкращого, розглядаємо клієнта як суб’єкта, чиї власні рішення мають значення, ми зможемо суттєво підвищити ймовірність того, що він буде в безпеці.
Триступенева теорія самогубства
Заперечення безнадії не посилює надію
Пам’ятайте, що терпиме ставлення до безнадії клієнта саме по собі породжує надію. По-перше, ви повинні прийняти та визнати страждання; інакше звернення до ресурсів клієнта легко сприймається як ігнорування та приниження.
«Те, чим можна поділитися, є стійким». Не варто сперечатися щодо безнадійності ситуації, але її можна врахувати як одну з точок зору. «Я чую, що ви зараз не можете уявити, що ситуація може покращитися. Водночас я вірю, що ваше страждання може полегшитися, і життя може (знову) почати здаватися вартим того, щоб жити. Я хочу допомогти вам у цьому». Надія на майбутнє, трагічний оптимізм — це надзвичайно важливий актив
Обставини можуть змінитися. І навіть якщо обставини не зміняться — або зміняться на гірше — можуть змінитися ставлення до них та сприйняття цих обставин. Тому, доки є життя, є й надія.
Надія фахівця може передаватися так само, як і безнадія.
Значення дрібних моментів
Навіть у дрібних моментах криється чудова нагода змінити ситуацію на краще, хоч це не завжди відчувається. Люди, які страждають від суїцидальних намірів, часто відчувають, що навіть окремі, незначні контакти приносять їм життєво важливе полегшення. З іншого боку, фахівці також мають силу завдати болю: грубе, байдуже або повчальне ставлення викликає відчай і бажання уникнути звернення за допомогою.
Як фахівець, ви повинні навчитися вірити в те, що поважне та любляче спілкування має велике значення. Допомагає терпіти розчарування, яке легко виникає через безпорадність у ситуації із суїцидальними намірами: якщо ви зараз не можете зробити нічого іншого, ви завжди можете бути поважними, добрими та співчутливими.
Планування заходів безпеки під час лікування суїцидальних намірів
Планування безпеки, в тій чи іншій формі, є частиною будь-якого лікування суїцидальних нахилів.
Суть планування безпеки проста:
1. Як я можу зрозуміти, що зараз я перебуваю в небезпеці?
2. Що мені тоді робити, щоб убезпечити себе?
Немає потреби відразу розробляти багатоетапний або складний план. Найголовніше — закріпити в свідомості думку: навіть у найскладніший момент ви можете вибрати, як діяти.
Корисні поради щодо способів перенесення уваги у духовну сферу в складних умовах ви знайдете у презентації Тімо Пурйо, що відбулася в листопаді, та в його книзі «Духовні можливості логотеорії Віктора Франкла».
Практичний та орієнтований на клієнта план безпеки найпростіше скласти на основі розповідного інтерв’ю. Спочатку ми вислуховуємо всю історію, а потім разом із клієнтом розбиваємо її на частини, уточнюючи деталі за необхідності:
Що сприяло загостренню ситуації саме того дня та в той момент?
До чого призвело загострення ситуації — у короткостроковій та довгостроковій перспективі?Головне питання полягає в тому, які дії на кожному етапі ланцюга подій могли б скерувати події в більш безпечне русло?
Клієнти зазвичай вважають план безпеки дуже змістовним і корисним, якщо його розробка відбувається у дусі справжньої співпраці.
Якщо суїцидальні наміри пацієнта коли-небудь переросли у дії або були близькими до цього, необхідно скласти письмовий план безпеки. Багато моделей лікування містять власну версію плану безпеки. Інтервенція з планування безпеки (Stanley & Brown, 2012), розроблена як самостійний засіб, може застосовуватися в рамках багатьох форм лікування.
Окрім пунктів, перелічених у формі, бажано обговорити причини, через які клієнт хоче жити
Ми також рекомендуємо дослідити слайди проєкту «Light-to-Life» (Частина 4) та посібник «Дослідження моря смислів», «Перелік причин для життя» (Linehan et al., 1983).
